Knie
Moderne Therapien am Knie haben vor allem das Ziel, die großen Knorpelflächen des Kniegelenkes zu schützen. Die Arthrose, die Verschleisserkrankung des hyalinen Gelenkknorpels kann das Kniegelenk schädigen. Der Verschleiss am Knie kann heute mit modernen Behandlungsmethoden in Köln aufgehalten, oder verlangsamt werden. Das Knie ist häufig von Arthrose betroffen. Das Knie ist das grösste Gelenk des menschlichen Körpers und es ist besonderen Belastungen ausgesetzt. Aber auch natürliche Alterungsprozesse belasten das Knie.
Moderne Therapien am Knie sind daher ursächlich ausgerichtet und versuchen durch die Bündelung mehrerer Behandlungsformen bessere und nachhaltigere Ergebnis zu erzielen.
Das Knie
Anatomische Besonderheiten des Kniegelenkes
Das Knie besteht aus drei Gelenkabschnitten. Zwischen Oberschenkelknochen und Unterschenkel wird im Knie ein Gelenkanteil auf der Innenseite und ein weiterer auf der Aussenseite des Kniegelenkes gebildet. Die beiden Gelenkanteile tragen die Hauptlast des Körpers in Ruhe und bei Bewegungen. Diese Belastungszonen des Knies müssen besonders gut vor den Folgen eines Verschleisses im Knie geschützt werden.
Ober- und Unterschenkel bilden im Knie ein Drehscharniergelenk. Das bedeutet, im Knie ist eine Beugung möglich und zugleich findet mit zunehmender Streckung im Gelenk ein Gleitvorgang des Drehpunktes statt. Das stellt besondere Qualitätsanforderungen an den Gelenkknorpel. Nur der druckfeste hyaline Gelenkknorpel im Knie ist in der Lage diesen hohen Belastungen gerecht zu werden. Dieser hyaline Gelenkknorpel kann sich nach Verletzungen oder Verschleiß nicht mehr neu bilden. Damit ist die Basis für eine Entstehung einer Arthrose geschaffen. Lediglich ein Faserersatzknorpel mit deutlich geringerer Druckfestigkeit kann in Verschleisszonen am Knie neu gebildet werden.
Neben diesen beiden Gelenkabschnitten am Knie besteht ein dritter Gelenkabschnitt zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen, das Femurotibiale Gelenk. Es ermöglicht bei Beugung die Kräfteverteilung und Kräfteumlenkung von der grossen Quadrizepssehne am Knie zum Unterschenkelknochen, der Tibia. Gleichzeitig verhindert die Verbreiterung im Bereich der Kniescheibe eine Druckverminderung und schützt so den Knorpel vor grösserer Beschädigung.
Um die grossen Druckkräfte zwischen Ober- und Unterschenkelknochen am Kniegelenk zu zentrieren und nur den Knorpelzonen zuzuordnen, die den Druck auch tragen können, gibt es eine weitere anatomische Besonderheit am Knie, die Menisken. Es gibt jeweils zwei Menisken an jedem Knie, einen grösseren Innenmeniskus und einen etwas kleineren Aussenmeniskus. Betrachtet man ein Knie von oben und blickt auf den Unterschenkelknochen, dann stellen sich die Menisken halbmondförmig dar. Im Querschnitt sind sie nahezu dreieckig mit einer kräftigen Meniskusbasis aussen und einer zarten Meniskuslippe am inneren Anteil. Während die Meniskusbasis über eigene Blutgefässe verfügt, ernähren sich die zwei Drittel der ins Kniegelenk ragenden Meniskusanteile ausschliesslich durch Gelenkflüssigkeit.
Einen starken Schutz vor Verschiebung des Ober und Unterschenkels im Knie bilden die starken Kreuzbänder. Diese derben Bänder verspannen kreuzförmig den Oberschenkel und Unterschenkelknochen zwischen den Inneren und Äusseren Hauptgelenkanteilen. Werden die Kreuzbänder am Knie verletzt, wie beim Kreuzbandriss, dann ist die Stabilität nicht mehr gewährleistet und die beiden grossen Knochen des Kniegelenkes können sich unkontrolliert gegeneinander verschieben und so zu Knorpelschäden führen. Ein Kreuzbandriss wird daher heute operativ mit einer Kreuzbandersatzplastik versorgt. Diese Operation am Kniegelenk kann arthroskopisch minimal invasiv durchgeführt werden.
Seitlich ist das Kniegelenk durch die grossen Seitenbänder und durch die Retinacula, kleinere Hilfsbänder gegen Aufklappen geschützt.
Funktionen des Knies
Die Hauptfunktion des Kniegelenkes ist es durch Beugung und Streckung den Gang zu ermöglichen. Dabei wirken die gesamten Druckkräfte des Rumpfes und zusätzlich die bei Bewegung entstehenden Beschleunigungskräfte auf das Knie ein. Besondere Stabilität ist daher erforderlich. Zusammen mit einer kräftigen Beinmuskulatur sorgen Kreuz und Seitenbänder, Menisken und große druckfeste Knorpelflächen für ein harmonisches und stabiles Zusammenspiel. Auch die komplexesten Bewegungsformen, Leistungssport und extreme Anforderungen, wie Klettern oder Sprünge kann das Knie so bewältigen.
Der normale Bewegungsumfang des Knies beträgt nach Neutral Null Methode:
- Beugung/Streckung 150°-0°-5°
- Innenrotation /Aussenrotation bei 90°
- Beugung 20°-0°-40°
Bei einer Verschleisserkrankung des Knies kann das Knie bei 15 Grad Beugung seitlich vermehrt aufgeklappt werden. Man spricht dann von einer Pseudoelongation der Bänder. Der Bandapparat ist völlig intakt, jedoch haben sich die Abstandshalter die Knorpelflächen am Kniegelenk in ihrer Höhe vermindert und ermöglichen so die vermehrte Aufklappbarkeit. Ein typisches Arthrosezeichen.
Erkrankungen am Kniegelenk
Die Verschleisserkrankung am Knie, die Arthrose, stellt die häufigste Erkrankung dieses Gelenkes dar. Eine Vielzahl von auslösenden Faktoren kommen in Betracht, die am Knie eine degenerative Erkrankung auslösen können. Neben zu starker Belastung durch Sport oder Beruf kann auch ein Mangel an Bewegung zur Arthrose am Knie führen. Der Gelenkknorpel benötigt regelmässige moderaten Bewegung, damit die ernährende Gelenkflüssigkeit in den Knorpel gewalkt werden kann. Zu hohe, wie auch zu niedrige Drucke führen zu einer Störung in der Knorpelernährung und können so die Grundlage für eine Arthrose am Knie legen.
Traumata bilden die zweithäufigste Erkrankungsursache am Knie. Stürze auf das Knie, Verdrehtraumata bei Fussball oder in anderen Sportarten können zu akuten Überbelastungen von Gelenkstrukturen führen. Besonders häufig sieht man Meniskusverletzungen. Der Meniskus ist eine derbe bindegewebige, halbmondförmige Struktur und liegt beidseits zwischen Ober und Unterschenkelknochen. Die Menisken zentrieren die beiden grossen Knochen und sorgen dafür, dass nur die Knorpelareale belastet werden, die dem Druck auch standhalten können.
Ein Riss im Meniskus kann radiär verlaufen oder sich in Form eines Korbenkels in das Knie wölben und zu schmerzhaften Einklemmungsphänomenen führen. Häufig spüren Patienten mit Meniskusriss Schmerzen im Knie, wenn sie nachts beide Knie aufeinander liegen haben. Meniskusrisse können nach einer Schmerzphase in ein schmerzfreies Intervall übergehen und der Patient spürt über Wochen oder Monate den Schmerz in Kniegelenk nicht mehr. Der Meniskusriss wird aber nicht heilen und bei einer ungeschickten Bewegung kann er weiter reissen und am Ende auch die Meniskusbasis schädigen. Reisst ein solch vorgeschädigter Meniskus dann ganz, besteht eine vermehrte Instabilität im Knie und eine Arthrose der Knorpelflächen ist damit vorprogrammiert.
Ein Meniskusriss heilt nicht aus und muss daher immer operativ behandelt werden. In früheren Zeiten wurde der Meniskus im Knie komplett entfernt. Seit etwa 20 Jahren können Meniskusverletzungen dank der minimal invasiven Arthroskopie schonend operiert werden, indem nur der verletzte Teil umschnitten wird. Im Verlauf einer Meniskusverletzung tritt auch häufig eine Bakercyste auf. Die Bakercyste ist meist im Bereich der Kniekehle lokalisiert und je nach Reizzustand mehr oder weniger stark mit Gelenkflüssigkeit gefüllt. Meist hat sie eine durch eine Meniskusschädigung entstandene Verbindung zum Gelenkinneren. Mit der Beseitigung der Meniskusschädigung im Knie kommt auch die Bakercyste zur Ruhe und stellt meist einen unauffälligen Nebenbefund dar.
Das Knie besitzt einen starken Bandapparat, der aus Kreuzbändern Seitenbändern und Hilfbändern, den Retinakula besteht. Werden diese Bänder verletzt resultiert eine Knieinstabilität bis hin zur Funktionsunfähigkeit des Kniegelenkes.
Bei Kreuzbandrissen ist eine vermehrte Verschiebung im Knie möglich. Man spricht dann von einer Schubladenbewegung. Ober und Unterschenkel lassen sich gegeneinander nach vorn und hinten verschieben. Wird der kreuzbandriss nicht operativ durch eine Kreuzbandplastik stabilisiert besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Arthrose des Knies.
Eine typische Verletzung wie sie häufig nach Skiunfällen auftritt nennt man unhappy triad. Es handelt sich um eine dreifache Verletzung am Knie. Innenmeniskus, Innenband und vorderes Kreuzband reissen unter dem Verdrehtrauma und hinterlassen eine erhebliche Instabilität a im Knie. Durch die damit verbundene Kapselbandverletzung kommt es häufig zusätzlichen Einblutungen in das Knie. Eine Operation ist unvermeidlich.
Reizzustände am Knie sind meist Folge einer Anpassung an Belastungen. Die Gelenkschleimhaut des Knies produziert Gelenkflüssigkeit und nimmt sie wieder auf, je nach Grad der mechanischen Anforderungen. Erst wenn die gebildete Flüssigkeit im Knie eine bestimmte Menge überschritten hat, wird ein solcher Gelenkerguss behandlungsbedürftig. Bei einer bestehenden Arthrose zum Beispiel wird immer vermehrte Flüssigkeit im Gelenk sein und wirkt sich positiv durch die verbesserte Gleitfähigkeit der arthrotisch geschädigten Knorpelflächen im Kniegelenk aus.
Ergüsse im Knie können aber auch durch Bakterien, Viren oder Autoimmun Prozesse, wie Rheuma, ausgelöst werden. Man muss auch an Borreliose denken, die Späterkrankung nach Zeckenbiss.
Schliesslich können Fehlstellungen der Beine zu Erkrankungen im Knie führen. Das X-Bein belastet die Aussenseiten des Knies. Das O-Bein belastet besonders die Innenseiten am Knie.
Ein Beinlängen Unterschied führt am Knie zu einer eher O-Bein förmigen Fehlhaltung und belastet auch die Wirbelsäule durch eine strukturelle Skoliose.
Eine häufiger bei Frauen zu beobachtende Fehlhaltung am Knie ist das Säbelbei, oder Genu recurvatum. Dabei biegt sich das Knie aufgrund einer Bänderschwäche nach hinten durch. Es können bis zu 20° Fehlstellungen erreicht werden. Gezieltes muskuläres Aufbautraining kann diese Fehlhaltung stabilisieren.
Therapien am Knie
Je nach Ursache der Beschwerden am Knie kommen eine Reihe wirksamer Behandlungen zum Einsatz.
Medikamente
- Nicht Steroidale Antiphlogistika sind entzündungshemmend, abschwellen und auch schmerzlindern wirksam. Typische Vetreter dieser Substanzklasse sind Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen und viele andere. Neben der positiven Wirkung am Knie haben die NSAR aber auch Nebenwirkungen besonders auf den Magen Darm Trakt. Blähungen, Magenschmerzen bis hin zu Blutungen der Magen und Darmschleimhäute können bei zu langer Einnahme ausgelöst werden. Heute verordnet man daher gleichzeitig mit dem NSAR ein magenschützendes Medikament, einen Protonenpumpenblocker.
- Coxibe entfalten ebenfalls am Knie eine antientzündliche und schmerzlindernde Wirkung. Sie zeichnen sich durch etwas geringere Nebenwirkungen auf den Magen- Darm Trakt aus. Einige Präparate dieser Substanzgruppe wurden wegen Herz schädigender Wirkung vom Markt genommen.
- Neben diesen Substanzen kommen auch weiterhin nach sorgfältiger Indikationsstellung Kortikoide zum Einsatz. Die sehr gute antientzündliche Wirkung bei gleichzeitig sehr geringen Nebenwirkungen bei intraartikulärer Gabe machen sie zu einem wichtigen Baustein in der Therapie von Knie Erkrankungen. Die Nebenwirkungen von Kortikoiden entfalten sich, wenn eine gewisse Menge überschritten wird. Man spricht hier auch von der Kortisonschwelle. Im orthopädischen Bereich insbesondere beim Einsatz am Knie wird diese Kortisonschwelle nicht überschritten.
- Orthokin ist ein neueres Präparat, welches am Knie zum Einsatz kommt. Zur Zeit ist noch nicht gesichert, ob das Präparat die gewünschten Wirkungen in Langzeitstudien nachweisen kann.
- Hyaluronsäure Präparate binden Wasser an sich und können dadurch ihr Volumen vergrößern. Ins Knie injeziert kann sich die Substanz in den Knorpel einbauen und durch die Aufnahme von Wasser für eine Verfestigung des Knorpels im Knie sorgen.
- Operativ sind durch die moderne Arthroskopie des Knies sanfte und zugleich äusserst wirksame Eingriffe möglich geworden. So kann man heute am Knie aufgeraute Knorpelflächen glätten oder mittels Plasmabogen oberflächlich feinstpolieren. Mit Hilfe von Priedie Bohrungen wird neues Knorpelwachstum im Knie angeregt. Allerdings entsteht durch diese Technik nur Faserknorpel im Knie, der weniger druckfest ist als hyaliner Knorpel.
Physiotherapie und Akupunktur
Sehr wirksam bei Beschwerden am Knie sind physiotherapeutische Anwendungen. Vor allem Mobilisierungen und Kräftigungsübungen für das Knie wirken schmerzlindern und stabilisierend.
Die Akupunktur konnte ihre Wirksamkeit bei Knieschmerzen mehrfach nachweisen und ist heute ein bewährtes Verfahren in der Praxis
Operative Techniken
- Bei der Mosaikplastik werden aus weniger belasteten Bereichen am Knie Knorpel-Knochen Stanzen entnommen und in die stark geschädigten Areale verpflanzt. Die Knochenanteile der Stanzen verwachsen mit dem umgebenden Knochen des Knies und ernähren die unteren Teile des Knorpels. Bisher sind die Ergebnisse gut, jedoch konnte bisher nicht nachgewiesen werden, dass der implantierte Knorpel mit dem benachbarten Knorpel verwächst. Das könnte möglicherweise die Lebensdauer des transplantierten Knorpels im Knie begrenzen.
- Eine sehr moderne Operative Möglichkeit des Knorpelersatzes am Knie ist die Knorpelzüchtung ausserhalb des Körpers und die Reimplantation des körpereigenen Knorpels. Hier fehlen noch aussagekräftige Langzeitergebnisse, um diese Technik am Knie zu beurteilen.
- Zum Schluss möchte ich die Gelenkersatz Operationen am Knie ansprechen. Bei hochgradigem Gelenkverschleiss und massiver Einschränkung der Lebensqualität kann das erkrankte Gelenk durch eine geeignete Prothese ersetzt werden. Die Operation ist heute standardisiert und spezielle Implantate gewährleisten eine lange Haltbarkeit des neuen Kniegelenkes. Allerdings sollte man sich vor Augen führen, dass die Haltbarkeit einer Implantation von Fremdmaterial im Kniegelenk nicht unbegrenzt ist und nach 10 bis 15 Jahren kann eine Zweitoperation erforderlich werden kann. Die Chancen einer Zweit-OP sind deutlich schlechter als bei der ersten, ebenso ist die Haltbarkeit der zweiten Prothese deutlich verringert. Eine dritte Operation hat meist keine gute Prognose mehr.
- Eine Alternative zum Gelenkersatz am Knie ist die Umstellungsosteotomie. Dabei wird der verschlissene Gelenkanteil aus der Hauptbelastungszone genommen. Durch einen knöchernen Keil wird das Gelenk umgestellt und die Achsen korrigiert. Oftmals ist diese Operation einer TEP Implantation vorzuziehen, da kein Fremdmaterial eingebracht werden muß. Es bleiben alle eigenen Anteile am Kniegelenk erhalten und viele Patienten sind dauerhaft mobil und haben deutlich weniger Beschwerden.